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選択中の手続き名： 【転入者用】新型コロナウイルスワクチン接種の転入前の接種記録の届出について

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説明
新型コロナウイルスワクチン接種は、転入前の接種記録が不明の場合、接種券を交付することができませんので、届け出をお願いします。
届け出後、接種可能な場合のみ接種券を送付します。
なお、海外で接種を受けた場合は、ワクチンによっては接種済と見なさない場合もありますので、ご了承ください。

以下の事項をご確認のうえ、ご入力ください。

＜確認事項＞
【1】転入前の接種記録の全てを入力してください。
【2】入力内容に不備がある場合、接種券の交付ができません。
受付時期
2022年10月5日15時15分 ～ 随時
問い合わせ先
神川町保健センター
電話番号
0495-77-4041
FAX番号
0495-77-0550
メールアドレス

氏名を入力してください。必須
氏名を入力してください。
氏名を入力してください。
必須
氏名を全角カタカナで入力してください。
※外国籍の方は、全角英字での入力も可能です。
必須

郵便番号を入力してください。
郵便番号
を入力してください。必須
住所を入力してください。
住所
必須
生年月日を入力してください。
例）昭和37年１月１日　→　19620101
※西暦で入力してください。
必須
申請内容が不明の場合等、連絡することがありますので、入力してください。
電話番号
を入力してください。
１回目接種のワクチンの種類を選択してください。
１回目接種のワクチンの種類を選択してください。


を入力してください。
２回目接種のワクチンの種類を選択してください。
２回目接種のワクチンの種類を選択してください。


を入力してください。
３回目接種のワクチンの種類を選択してください。
３回目接種のワクチンの種類を選択してください。


を入力してください。
４回目接種のワクチンの種類を選択してください。
４回目接種のワクチンの種類を選択してください。


入力内容に不備がある場合等、町から連絡する場合もありますので、ご入力ください。
メールアドレス
確認のため、もう一度入力してください。
メールアドレス
接種済証・接種証明等を添付してください。 必須
全ての接種日、ワクチンの種類が分かるものを添付してください。
接種済証、接種証明等をカメラで撮影したものを添付することも可能です。その場合は、氏名、生年月日、全ての接種日（年月日）とワクチン名、交付自治体名の全てが判読できるか確認してください。
スマートフォンアプリ（公的機関提供のみ）の画像を添付する場合も同様です。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。