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選択中の手続き名： 【65歳以上の早期に接種を希望する方】 ５月８日開始の新型コロナウイルス『オミクロン株対応ワクチン』予防接種の接種券申請

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説明
こちらのページで申し出ていただくことで、新型コロナウイルス『オミクロン株対応ワクチン』予防接種の接種券の申請ができるようになります。前回の接種日から概ね３か月を経過した方のみ受付ます。
申請後、おおむね２週間以内に、接種券を送付します。

以下の事項をご確認のうえ、ご入力ください。

＜確認事項＞
【1】 前回接種日から概ね３か月以上経過した方が対象です。

【2】入力内容に不備がある場合、接種券の交付ができません。
【3】町から案内通知「新型コロナウイルスワクチン予防接種（オミクロン株対応ワクチン接種）」が送付される前に申請した場合、重複して郵送されることもありますので、ご了承ください。
受付時期
2022年10月25日9時47分 ～ 随時
問い合わせ先
神川町保健センター
電話番号
0495-77-4041
FAX番号
0495-77-0550
メールアドレス

氏名を入力してください。必須
氏名を入力してください。
必須
氏名を全角カタカナで入力してください。
※外国籍の方は、全角英字での入力も可能です。
必須
生年月日を入力してください。
例）昭和38年1月日　→　19630101
※西暦で入力してください。
必須

郵便番号を入力してください。
郵便番号
を入力してください。必須
住所を入力してください。
住所
神川町大字
必須
申請内容が不明の場合等、連絡することがありますので、入力してください。
電話番号
【分かる方のみ】前回の接種用券の中段に印字されている「接種券番号」（0から始まる半角数字１０桁）を入力してください。なお、最初の５桁は入力不要です。
を入力してください。必須
入力内容に不備がある場合等、町から連絡する場合もありますので、ご入力ください。
メールアドレス
確認のため、もう一度入力してください。
メールアドレス

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。