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選択中の手続き名： 【医療（入院中の方・従事者）・高齢者等施設（入所者・従事者）向け代理申請用】新型コロナウイルスオミクロン株対応ワクチン予防接種　接種券申請

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説明
こちらのページで申し出ていただくことで、入院中の方、医療従事者、高齢者施設等の入所者、従事者（障害者施設等含む）の新型コロナウイルスオミクロン株対応ワクチン接種の接種券の申請を勤務先の長が代理で行うことができます。前回接種日から概ね２か月を経過した方のみ受付ます。
申請後、おおむね２週間以内に、接種券に代理で申請した先に送付します。

以下の事項をご確認のうえ、ご入力ください。

＜確認事項＞
【1】 ２回目を受け、前回接種日から3か月以上経過した方が対象です。

1　医療機関に入院中
2　医療従事者
3　高齢者施設等の入所者（障害者施設含む）
4　高齢者施設等の従事者（障害者施設含む）


【2】入力内容に不備がある場合、接種券の交付ができません。
【3】申請日によっては、町から接種券が重複して郵送されることもありますので、ご了承ください。
受付時期
2022年11月16日14時00分 ～ 随時
問い合わせ先
神川町保健センター
電話番号
0495-77-4041
FAX番号
0495-77-0550
メールアドレス

を入力してください。
法人名を記入してください
を入力してください。必須
医療機関名、事業所名を記入してください。
代表者名を入力してください。必須
代表者名を記入してください。
代表者名を入力してください。
 
を入力してください。
担当部署名を記入してください。
担当者名を入力してください。必須
担当者名を記入してください。
担当者名を入力してください。
必須

医療機関、事業所の郵便番号を記入してください。
郵便番号
を入力してください。必須
医療機関、事業所の住所を記入してください。
住所
を入力してください。必須
医療機関、事業所の電話番号を記入してください。
電話番号
を選択してください。必須
いずれかの該当項目を選択してください。
接種券交付希望者の同意を選択してください。必須
接種券交付申請の同意の有無について、記入してください。
接種券交付希望者の同意を選択してください。

接種券交付希望者の一覧表を添付することで、以下の項目は記入不要です。
様式は任意です。
接種券交付希望者の氏名、生年月日、住所を記入してください。
なお、分かる場合は接種券番号及び愁傷している回数、前回の接種日を記入してください。
一人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
接種券交付希望者の氏名を記入してください。
一人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
を入力してください。
接種券交付希望者の生年月日を記入してください。

郵便番号を記入してください。
郵便番号
を入力してください。
住所を記入してください。
住所
を入力してください。
接種券交付希望者の接種券番号がわかる場合は記入してください。
を入力してください。
何回目まで接種は終わっていますか。終了した回数を記入してください。
回目まで終了
を入力してください。
接種券交付希望者の３回目接種日が、わかる場合のみ記入してください。
二人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
接種券交付希望者の氏名を記入してください。
二人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
を入力してください。
一人目　接種券交付希望者の生年月日を記入してください。

郵便番号を記入してください。
郵便番号
を入力してください。
住所を記入してください。
住所
を入力してください。
一人目　接種券交付希望者の接種券番号がわかる場合は記入してください。
を入力してください。
何回目まで接種は終わっていますか。終了した回数を記入してください。
回目まで終了
を入力してください。
接種券交付希望者の３回目接種日が、わかる場合のみ記入してください。
三人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
接種券交付希望者の氏名を記入してください。
三人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
を入力してください。
接種券交付希望者の生年月日を記入してください。

郵便番号を記入してください。
郵便番号
を入力してください。
住所を記入してください。
住所
を入力してください。
接種券交付希望者の接種券番号がわかる場合は記入してください。
を入力してください。
何回目まで接種は終わっていますか。終了した回数を記入してください。
回目まで終了
を入力してください。
接種券交付希望者の３回目接種日が、わかる場合のみ記入してください。
四人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
接種券交付希望者の氏名を記入してください。
四人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
を入力してください。
一人目　接種券交付希望者の生年月日を記入してください。

郵便番号を記入してください。
郵便番号
を入力してください。
住所を記入してください。
住所
を入力してください。
接種券交付希望者の接種券番号がわかる場合は記入してください。
を入力してください。
何回目まで接種は終わっていますか。終了した回数を記入してください。
回目まで終了
を入力してください。
接種券交付希望者の３回目接種日が、わかる場合のみ記入してください。
五人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
接種券交付希望者の氏名を記入してください。
五人目　接種券交付希望者の氏名を入力してください。
を入力してください。
接種券交付希望者の生年月日を記入してください。

郵便番号を記入してください。
郵便番号
を入力してください。
住所を記入してください。
住所
を入力してください。
接種券交付希望者の接種券番号がわかる場合は記入してください。
を入力してください。
何回目まで接種は終わっていますか。終了した回数を記入してください。
回目まで終了
を入力してください。
接種券交付希望者の３回目接種日が、わかる場合のみ記入してください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。