大仙市「のりのりきっぷ」交付申請フォームです。
必要事項を入力いただき、申請してください。
なお、代理人の申請も可能です。
申請フォームにて必要事項をご入力ください。
＜対象要件＞
1. 大仙市内に住所を有する75歳以上の方
※令和5年度中（2023年4月1日～2024年3月31日）に75歳になる方も対象
2. 運転免許返納者（75歳以上は3年間のみ）
運転免許証を自主返納した方が対象です。
（1）既存の免許返還優遇制度を利用されている方
（2）運転免許返納・執行・取消の証明書を提示できる方
（2）を選択の場合、1、2、3いずれかの証明書類（画像データ）の添付が必要です。本申請前に、画像データをご準備ください。
1 申請による運転免許の取消通知書
2 運転経歴証明書
3 運転免許経歴証明書（取消免許・失効免許）
※1，2，3 のうちいずれかを添付ください
＜のりのりきっぷについて＞
1. 令和5年度時点で75歳以上の方
→ のりのりきっぷを 【 5,000円分 】 交付します。
2. 運転免許返納者で、証明書を提示できる方（希望者）
→ のりのりきっぷを 【 5,000円分 】 交付します。
1、2どちらも対象となる方は、のりのりきっぷを【10,000円分】交付します。
＜個人情報の取り扱い＞
ご入力いただいた個人情報は、「大仙市個人情報保護条例」（平成17年大仙市条例第20号）に基づき、適正に管理いたします。