この様式は、病児（病後児）保育施設の利用を希望する者が、利用前に、市町村または施設あてに申請する様式です。
※本様式は市町村が作成するものですが、県が技術的な助言として標準的な様式をお示しするものです。
各市町村においては、県が示す標準様式を参考に、適宜、項目の修正や削除・追加等を行い、地域の実情に即した様式として下さい。
※なお、対象児童の「予防接種の状況」や「既往歴」など病児保育サービスの提供に必要な項目については、本様式とは別に、母子健康手帳の提示を求めるなど、各市町村にてご判断頂きますよう、お願い申し上げます。