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選択中の手続き名: 新型コロナワクチン接種券再発行申請

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説明
新型コロナウイルスワクチンの接種券を紛失等してしまった場合は、再発行しますので以下に必要事項を入力のうえ、申請してください。
受付時期
2022年10月5日8時10分 ~ 随時
問い合わせ先
飯山市役所 民生部 保健福祉課 健康増進係
電話番号
0269-67-0727
FAX番号
0269-62-3127
メールアドレス
hoken@city.iiyama.lg.jp

以下の必要事項を入力してください。申請から2週間程度で発送します。

※お急ぎの場合は、飯山市新型コロナワクチン接種コールセンター(0120-905-162)へ直接電話してください。
申請者を入力してください。必須
氏名 を入力してください。  
必須

「-」(ハイフン)を抜いてご入力ください。
郵便番号
を入力してください。必須
住所
必須
を入力してください。必須
電話番号
再発行を希望する接種券の種類(選択)を選択してください。必須
再発行を希望する接種券の種類(選択)を選択してください。

その他連絡事項等がありましたら記入してください。
本手続きでは、ブラウザから投稿元のIPアドレス等を取得します。
本サービスを運用する構成団体(長野県及び長野県内の市町村)は、
取得した投稿元のIPアドレス、その他参考となる事項を警察等の
法的機関へ提供する場合があります。

上記をご理解頂けましたら、確認へ進んでください

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。