こちらのフォームは、令和５年４月２０日をもって閉鎖します。
追加接種（３回目）用の接種券発行（再発行）申請用フォームです。
・現時点で申請可能な方は、１・２回目接種済の、申請日時点で12歳以上の方です。
・今後、市ホームページでお知らせする送付日の1週間前までに申請していただいた方には送付日に接種券を発送いたします。それ以降に申請された方や再発行の方には順次発送します。なお、送付日より前に転出された場合などは、発送対象外となります。
・接種記録が確認できない場合等、電話連絡をすることがあります。
・下記【申請が必要な方】以外の接種対象者はご申請不要です。
【申請が必要な方】
次の方は接種券の発行申請が必要になります。
・接種券を紛失した方又は医師との相談（予診）で使用した方
・接種券の送付日から1週間経過しても接種券が届かない方（接種券送付日は今後、市ホームページでお知らせします）
・1，2回目の接種時点で印西市に住民票がなかった方（2回目の接種を終えてから印西市に転入した方）
・海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で接種した方
・在日米軍により接種した方
・製薬メーカーによる治験として接種した方
・海外で日本が承認しているワクチン（ファイザー、武田／モデルナ、アストラゼネカ）を接種した方
・上記の他、市町村の会場や医療機関、職域会場などでの接種にあてはまらない接種をした方