●国が東京都で実施する自衛隊東京大規模接種センター，及び千葉県が実施する千葉県高齢者ワクチン接種センターでの新型コロナウイルスワクチン接種を希望される柏市民の６５歳以上のかたが，国・県集団接種専用接種券（以下「専用接種券」という。）の送付を申請するためのフォームです。
（接種券は住民票がある自治体からのみ発券できます。
柏市民以外のかたからの申請は取り消しとさせていただきますのでご了承ください）

●申請されるかたは，氏名，かな，生年月日，住民票に記載の住所，送付先の住所及び電話番号の記入をお願いいたします。

●申請を受領後，随時郵送にて送付先住所に専用接種券を送付いたします。

【申請に係る御注意】
●申請者は，まだ市から接種券が発行されていないかたで，被接種者本人もしくはその御家族のかたを原則とします。

●自衛隊東京大規模接種センターではモデルナ製のワクチンが使用され，千葉県高齢者ワクチン接種センターではファイザー製のワクチンが使用されます。接種にあたっては，モデルナ製のワクチンは２８日間隔，ファイザー製のワクチンは２１日間隔で２回行うこととされていることをご承知おきください。
※モデルナ製とファイザー製の２つのワクチン双方を接種することはできません。

●この申請により発行される接種券は，国もしくは千葉県が実施する集団接種専用となります。
　市内の医療機関での接種（ファイザー製ワクチン）には御使用いただけません。

●既に市から送付された接種券をお持ちの場合は，その接種券で国の大規模接種センターや，千葉県の高齢者ワクチン接種センターに直接予約が可能なため，この申請は不要です。

●市内医療機関の個別接種用（ファイザー製ワクチン用）の接種券も，後日送付されますが破棄してください。

【詳細はこちらのサイトをご覧ください】
自衛隊東京大規模接種センターについて（防衛省・自衛隊ホームページ）
https://www.mod.go.jp/j/approach/defense/saigai/2020/covid/center.html
千葉県高齢者ワクチン接種センターについて（千葉県ホームページ）
https://www.pref.chiba.lg.jp/shippei/kansenshou/ncov/sessyucenter-chibaken.html
ファイザー製ワクチンについて（厚生労働省ホームページ）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_pfizer.html
モデルナ製ワクチンについて（厚生労働省ホームページ）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_moderna.html