●国が実施する大規模接種センター，もしくは県の集団接種での新型コロナウイルスワクチン接種を希望される柏市民で１８歳以上の方が，大規模接種センター専用接種券（以下「専用接種券」という。）の送付を申請するためのフォームです。
※接種券は住民票がある自治体からのみ発券できます。柏市民以外の方からの申請は却下とさせていただきますのでご了承ください。
（ワクチン接種時までに１８歳以上となる方が対象です。）
なお，国と県で被接種対象者が異なるため，18歳以上64歳以下の方は国が実施予定の大規模接種センター（モデルナ製ワクチン）でのみ接種が可能です。
千葉県が実施する集団接種（ファイザー製ワクチン）で接種できる方は65歳以上の方となります。（令和3年6月17日現在）
●申請される方は，氏名，カナ，生年月日，住民票に記載の住所，送付先の住所及び電話番号の記入をお願いいたします。

●申請を受領後，随時郵送にて送付先住所あてに専用接種券を送付いたします。

【申請に係るご注意】
●申請者は，被接種者本人もしくはそのご家族の方を原則とします。

●モデルナ製ワクチンの接種にあたっては，接種日現在で１８歳以上の方が４週間の間隔をあけて２回，ファイザー製ワクチンの接種にあたっては，接種日現在で１２歳以上の方が３週間の間隔をあけて２回行うものとされていることを御承知おきください。（令和3年6月17日現在）
※モデルナ製とファイザー製の２つのワクチン双方を接種することはできません。

●この申請により発行される接種券は，国が実施する大規模接種センター，もしくは県の集団接種専用となります。
　市内の医療機関での接種（ファイザー製ワクチン）にはご使用いただけません。

●市内医療機関の個別接種用（ファイザー製ワクチン用）の接種券も，後日送付されますが既に接種済の場合には破棄してください。

【ご参考（厚生労働省のホームページ）】
ファイザー製ワクチンについて
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_pfizer.html
モデルナ製ワクチンについて
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_moderna.html