基礎疾患を有する方で、新型コロナワクチン接種（4回目）を希望される方は、当フォームから申請してください。
※1-2回目接種時に基礎疾患として申請いただいた方には、市から4回目接種券を送付しますので、ご自身で申請いただく必要はありません。


ワクチン接種は、原則かかりつけの医療機関でお願いします。
集団接種会場での接種をご希望される場合は、接種前にかかりつけ医療機関にご相談ください。

※申請にあたり、基礎疾患の証明書等の提出は不要です。

なお、接種時期や手続き等については、ワクチン接種の進捗状況により変更になる場合があります。

■基礎疾患を有する方とは
次の（1）または（2）に該当する方になります。

（1） 以下の病気や状態の方で、通院／入院している方

1.慢性の呼吸器の病気（気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患など）
2.慢性の心臓病（高血圧を含む。）
3.慢性の腎臓病
4.慢性の肝臓病 （肝硬変等）
5.インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
6.血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）
7.免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む。）
8.ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
9.免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10.神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
11.染色体異常
12.重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
13.睡眠時無呼吸 症候群
14.重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳を所持している場合）

（2） 基準（ BMI 30 以上）を満たす肥満の方

※BMI＝体重（キログラム）÷身長（メートル）÷身長（メートル）
　例　身長170センチメートルの方で体重が87キログラムの場合
　BMI＝87（キログラム）÷1.7（メートル）÷1.7（メートル）=30.10