注意事項

こちらは、倉敷市内で療養されている方専用の申請フォームです。陽性であることを証明できる書類等の写真添付（自己検査キットの写真は対象外）が必要ですので、事前にご用意ください。

5月8日から新型コロナウイルス感染症が5類に移行することに伴い、宿泊療養・配食サービスの取り扱いを以下のとおりとします。

●宿泊療養について
　申込期限　　5月5日
　最終退所日　5月7日
●配食サービスについて
　申込期限　　5月6日12時

※この申請フォームは5月7日をもって終了します。

次に該当する方は、入力へお進みください。
●自己検査で陽性となり、岡山県陽性者診断センター（https://www.pref.okayama.jp/page/798343.html）で登録がお済みの方
●医療機関で陽性の診断を受けたが、発生届の対象外と言われた方

所要時間：５～１０分程度

療養地域を選択してください。必須

注：「倉敷市外」を選択された方は、この電子申請の対象外です。

療養地域を選択してください。

倉敷市内

倉敷市外（倉敷市外で療養されている方は、管轄の保健所へお問い合わせください。）

１～４のいずれかに該当しますか？必須

注：「はい」と回答した方は、この電子申請の対象外です。

１ ６５歳以上の方
２ 妊娠している方
３ 医師から入院を勧められた方
４ ６５歳未満で「医師から発生届の対象」と言われた方

１～４のいずれかに該当しますか？

はい

いいえ

「はい」と回答した方は、この電子申請の対象外です。

以下の項目は入力せずに、そのまま画面を閉じてください。

●医療機関で陽性の診断を受けた方は、発生届が提出されるため、こちらでの登録は不要です。保健所からの連絡をお待ちください。連絡がない場合は、ご自身で自宅療養サポートセンターへお問い合わせください。
●自己検査で陽性となった方は、医療機関を受診してください。

１　陽性者情報

陽性者の氏名を入力してください。必須

65歳以上の方など発生届の対象の方は入力不要です。

氏名 を入力してください。

氏：  
名：

フリガナを入力してください。必須

フリガナを入力してください。

氏
名

陽性者の性別を選択してください。必須

陽性者の性別を選択してください。

 男性 

 女性 

陽性者の生年月日（西暦）を入力してください。必須

例：1999年1月1日生まれの場合、19990101

年齢

自動計算式のため入力不要です。

身長を入力してください。必須

cm

体重を入力してください。必須

kg

現在療養されている場所の郵便番号（ハイフンを除く）を入力してください。 必須

施設に入所されている方は、施設の郵便番号を入力してください。

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

現在療養されている場所の住所を入力してください。必須

郵便番号検索ができます。番地以降は次の枠に別途入力ください。

住所

住所（字以降：番地、建物名等）を入力してください。必須

施設に入所されている方は、施設名を入力してください。

代理人の有無を選択してください。必須

未成年等で携帯電話を持っておらずショートメール（ＳＭＳ）を受信できない等、連絡を取るのが難しい方は代理人を「あり」として、代理人の氏名・連絡先等の登録をお願いします。

代理人の有無を選択してください。

あり

なし

代理人の氏名を入力してください。

陽性者との関係を入力してください。

父、母、代理人等、陽性者との間柄を入力してください。

陽性者又は代理人の電話番号（ハイフンを除く）を入力してください。必須

ショートメール（ＳＭＳ）を送付する場合がありますので、できる限り携帯電話番号を入力ください。

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

２　陽性確認の状況等

患者の陽性確認の状況等について情報を入力してください。

陽性診断を行った医療機関等を選択してください。必須

※ご自身で検査キットを用いて陽性になっても、岡山県陽性者診断センターに報告をされていない場合は、患者情報登録の対象となりません。

陽性診断を行った医療機関等を選択してください。

医療機関

岡山県陽性者診断センター

県外の医療機関（県外の登録センター）

保健所

医療機関等の名称を入力してください。

岡山県陽性者診断センターの場合は入力不要です。

陽性の診断を受けた日を入力してください。必須

検体採取日（検査日）を入力してください。必須

みなし陽性の診断を受けた方は、診断日を入力してください。

症状の有無を選択してください。必須

現在は症状がなくとも、この数日内に症状があった場合は「症状あり」を選択してください。

症状の有無を選択してください。

症状あり

症状なし

発症日（症状が出始めた日）必須

３　重症化リスク

症状が急変された場合の入院調整等に活用させていただきますので、該当する項目をチェックしてください。

症状が急変された場合の入院調整等に活用させていただきますので、該当する項目をチェックしてください。

ワクチン未接種または１回のみ接種

悪性腫瘍（がん）

慢性呼吸器疾患

慢性腎臓病（透析あり）

慢性腎臓病（透析なし）

心血管疾患

脳血管疾患

喫煙歴

高血圧

糖尿病

脂質異常症

肥満

臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由による免疫機能の低下

妊娠

その他のリスク

チェック項目以外で、通院中の疾患や健康面で配慮が必要な疾患（薬剤アレルギーを含む）等がある場合は、具体的に入力ください。
例：過去に受けた手術など

４　登録完了メールの送付先

登録完了メール送付先を入力してください。必須

メールアドレス

宿泊療養、自宅療養における配食の必要はありますか。必須

　家族との隔離が困難な場合などで、宿泊療養を希望される場合は、宿泊療養施設（岡山市内及び倉敷市内）を利用することができます。また、食料調達が困難な場合には、療養期間に応じて、配食サービスを受けることができます。
新型コロナウイルス感染症で療養中の方以外は申請できません。

●宿泊療養の申請は5月5日まで（最終退所日は5月7日）
●配食サービスの申請は5月6日12時まで

宿泊療養、自宅療養における配食の必要はありますか。

必要ない。（以上で報告は終了です。）

宿泊療養を希望する。（緊急の必要がある場合は、倉敷市保健所へ直接連絡ください。）

配食を希望する。（食材の蓄えがなく通販、家族の支援で対応できない方が対象です。）

５　配食（以下の質問は希望される場合のみ入力ください。）

療養者のみなさまへ
　配食サービスは、ご自身で食料の確保が困難な方のためのサービスです。
　ご家族や知人の方に依頼することができるなど、ご自身で食料の調達が可能な方は、出来る限り調達・確保いただくよう、ご協力をお願いします。（濃厚接触者、無症状及び症状軽快後２４時間経過した陽性者は、必要最低限の外出は可能ですので、人の少ない時間帯に感染対策を徹底して手短に食料品の確保をお願いします。）

「１ 陽性者情報」で入力した電話番号以外に連絡が取れる番号を入力してください。

※確実に食材を配達させていただくために、複数の連絡先を確認しています。　

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

食材の配達時に注意が必要なことがあればご記入ください。

例）同地番に家が２つあるが北側の建物、配達場所の表札が〇〇になっている　等
配達自体に関わる注意事項以外（食材の内容等）を記入されていても、対応はいたしかねます。

配食における注意事項

・この申請を倉敷市が受理してから食材が配達されるまでに２～３日程度かかります。
・配達日時の指定はできません。
・配食はお一人様１セット、１回限りです。既に申請済みであるなど重複が判明した場合は、自動キャンセルとなります。
・お届け先は陽性者の今おられる住所となります。
・配達は配送業者が非対面による玄関先等への置き配で行います。配達場所に到着後、配達業者からあなたの電話番号に連絡がありますので、登録のない電話番号からの電話にも出ていただくようお願いします。
・電話がつながらない時には配達をキャンセルさせていただくことがあります。
・離乳食や介護食、アレルギー等の特別食には対応していません。

上記注意事項を確認いただき、承諾いただけますか。必須

上記注意事項を確認いただき、承諾いただけますか。

承諾する

５　宿泊療養（以下の質問は希望される場合のみ入力ください。）

宿泊療養を申込されるみなさまへ
●発症の2日前から感染性があるため、同居のご家族が今後陽性になる可能性があります。
●入所後は、隔離解除日を迎えるまで、原則途中で帰ったり外出したりすることはできません。
●入所する施設・日付を指定することはできません。
●入所はこの電子申請を市が受付した翌日の午後以降となります。
●宿泊療養施設の空き状況等により、入所できない場合があります。
●保健所へいったん集合した後で、タクシーに乗り換えてホテルへ向かいます。
●入所予定日、入所先に関するお問い合わせへの対応は行いません。
保健所からのご連絡をお待ちください。
●療養中の健康状態の報告や食事の運搬等はご自身で行っていただきます。日常生活動作能力への配慮や医学的なリスクによってはご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。妊婦や身の回りのことが自立してできない方は宿泊療養の対象外です。
●電子申請後、宿泊療養希望を取り消しされる場合は、自宅療養サポートセンター（0570-086-400）へ申し出下さい。

上記注意事項をご確認、順守いただけますか。必須

上記注意事項をご確認、順守いただけますか。

順守する

宿泊療養先で、身の回りのことを一人で行うことができますか。必須

「いいえ」の方は、宿泊療養の対象外です。

宿泊療養先で、身の回りのことを一人で行うことができますか。

はい

食物アレルギーの有無を選択してください。必須

食物アレルギーの有無を選択してください。

無

有（有の場合の該当する品目をご入力ください。）

持病等でお薬はお持ちですか？必須

※薬の名前が分からない場合は、「高血圧の薬」「インスリン注射」等のようにご記載ください。
※宿泊療養施設入所時には必ずご持参ください。

持病等でお薬はお持ちですか？

無

有（有の場合、薬の名前もご入力ください。）

かかりつけ医の有無を選択してください。必須

「あり」の方は、医療機関名をご入力ください。

かかりつけ医の有無を選択してください。

あり

なし

宿泊療養に関する移動手段を選択してください。必須

宿泊療養に関する移動手段を選択してください。

自分で運転（車種・色・プレートNo.）

家族等の送迎（車種・色・プレートNo.）

移動手段なし

６　陽性を証明する書類について

医療機関で配付するチラシ「新型コロナウイルス感染症で陽性と診断された方へ」の医療機関記入欄の箇所を撮影した写真を添付してください。（医療機関が記入済みのものに限ります。）

注意：陽性者本人の書類であることが確認できるよう、氏名、受診日、診断結果等書類全体が写るよう撮影してください。
※自己検査キットの写真は対象外です。

陽性等が確認できる書類を添付してください。 必須

添付後は、必ず　添付ファイル　ボタンを押してください。

チラシをもらえなかった、又は紛失した場合

下記の書類のいずれかを撮影した写真を添付してください。

・医療機関等で実施されたＰＣＲ検査や抗原検査の結果がわかる書類
・コロナ治療薬が記載された処方箋・ 服用説明書
・ＰＣＲ検査等を実施する検査センターの検査結果
・岡山県陽性者診断センターの受付結果（SMS 等によるものを含む）
・診療明細書（医学管理料に「二類感染症患者入院診療加算」（外来診療・診療報酬上臨時的取扱を含む）が記載されたもの）
・診療費請求書兼領収書（コロナ診療に関する記載が確認できるもの）

倉敷市外で療養されている方へ

【注意！！！】倉敷市外で療養されている方は、この電子申請の対象ではありません。管轄の保健所へお問い合わせください。
この後の入力は不要です。

●岡山市の方　https://www.city.okayama.jp/kurashi/0000041083.html
●岡山県内（岡山市・倉敷市以外）の方　https://www.pref.okayama.jp/page/804555.html

最後のメッセージ

【注意！！！】回答はこの画面では終了しません。「申込完了」画面で送信完了メッセージが出たら終了です。