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選択中の手続き名: 中野市高齢者見守り・徘徊SOSネットワーク支援者登録申請

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説明
●概要
 地域の高齢者の方に対して、日ごろからやさしく見守り・声かけをし、徘徊による行方不明などの緊急事態が起こったときには地域の皆さんの目で探すことができるよう「あったか見守りネットなかの」(高齢者見守り・徘徊SOSネットワーク)を構築し、地域でお互いに支え合うことで安心して暮らせる街を目指します。
「高齢者のみなさんを地域で支えるネットワークづくりにあなたも参加しませんか?」

 支援者の登録をしていただいた方は、行方不明者の捜索依頼情報がEメール又はファックスで配信されたら、日常の生活やお仕事の中で可能な範囲で捜索にご協力をお願いします。
受付時期
2019年5月30日12時00分 ~ 随時
問い合わせ先
健康福祉部 高齢者支援課 介護予防包括支援係
電話番号
FAX番号
メールアドレス

※印があるものは必須です。
◎印があるものは基本4情報読取済です。
▲印は選択肢の結果によって入力条件が変わります。
中野市高齢者見守り・徘徊SOSネットワーク支援者登録申請
申請者 氏名 氏: 名:
フリガナ 氏: 名:
住所
電話番号
 中野市高齢者見守り・徘徊SOSネットワーク事業実施要領の規定に基づき、下記のとおり支援
者登録を申請します。
 なお、「個人情報に関する誓約」のとおり、個人情報の取扱いに十分注意します。
申請区分    
団体の場合 団体名
代表者名 氏: 名:
担当者氏名 氏: 名:
電話番号
住所又は所在地
個人の場合 氏名 氏: 名:
電話番号
住所
   
FAX番号
受信可能時間  
から のみ受信可
   
情報受信 受信可能時間  
から のみ受信可
方法 メール    
受信可能時間  
アドレス から のみ受信可
   
受信可能時間  
から のみ受信可
広域配信 近隣市町村における徘徊高齢者に関する情報を
   
個人情報に関する誓約
受信した情報については、事業目的以外に使用しません。  
受信した情報については、取り扱いに十分注意します。  
必要なくなった情報については、責任をもって速やかに廃棄します。  
電子メールでの受信を希望されている方で、ドメイン指定受信を設定されている方は、
「service@homenet-an.com」 の登録をお願いします。
中野市高齢者見守り・徘徊SOSネットワーク実施要領に基づく支援者の役割
個人は、情報を受信した場合、自らの業務に支障のない範囲で捜索に努めるものとする。
団体は、情報受信後、情報を団体内の独自の情報網で団体員へ伝達し、捜索に努めるもの
とする。
ほかに、次にあげるものの中から協力可能なものについて選択してください。
 
 
 
 
 
 
 
 
本手続きでは、ブラウザから投稿元のIPアドレス等を取得します。
本サービスを運用する構成団体(長野県及び長野県内の市町村)は、
取得した投稿元のIPアドレス、その他参考となる事項を警察等の
法的機関へ提供する場合があります。

上記をご理解頂けましたら、確認へ進んでください

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。