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選択中の手続き名: 新型コロナワクチン4回目接種券申請(基礎疾患を有する方)

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説明
新型コロナワクチン4回目用の接種券発行申請フォームです。

【申請の対象】
3回目接種が完了した方で、基礎疾患を有する18~59歳の方
※60歳以上の方は、申請の必要はありません

申請の受付後、3回目の接種日より順次発送します。
※接種記録の確認のため、発送までにお時間をいただく場合があります

【個人情報の取扱いについて】
お預かりした個人情報につきましては、接種券発送目的以外には一切の利用を行いません。
受付時期
2022年7月21日13時05分 ~ 随時
問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

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4回目接種の対象者となる理由を選択してください。必須
主に当てはまるものを一つ選択してください。
60歳以上の方は申請不要です。
4回目接種の対象者となる理由を選択してください。

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3回目接種状況のわかるデータを添付してください。
紛失等によりお手元に接種記録がない方は不要です。

入力中のデータを一時保存

【申込データ一時保存の注意事項】

  • cookieデータを削除した場合、一時保存時と別の端末又はブラウザを使用した場合は、「一時保存申込」リンクは表示されません。
  • ・同じ手続きで何度も一時保存した場合は、最後に保存したデータが表示されます。
  • ・一時保存データは、7 日間電子申請システムに保存します。(7 日を経過すると自動削除します
  • ・保存した申込の再開には、「利用者ログイン」または「パスコード」が必要です。
  • ・「パスコード」は、一時保存完了画面に表示されます。忘れないように記録してください。(ログインせず申込む場合、必要となります
  • ・申込の再開後に再度一時保存を行う場合、一時保存データは上書きされます。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。