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選択中の手続き名: 新型コロナワクチン接種券発行申請

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説明
接種券発行申請フォームです。

【対象】
・1、2回目用の接種券(5歳以上の方)
・3回目用の接種券(12歳以上の方)
・4回目用の接種券(60歳以上の方)
・狭山市外から転入した方の接種券発行申請

必要事項を入力し、申請してください。
申請から一週間程度で接種券を住民票所在地の住所へ送付します。
接種記録の確認のため、お時間をいただく場合があります。

入院中の方や、施設等で生活している方は、個別にご相談ください。
受付時期
2022年5月2日17時30分 ~ 随時
問い合わせ先
狭山市 新型コロナウイルス感染症対策室
電話番号
FAX番号
メールアドレス

申請いただいた方のシメイ(カタカナ)を入力してください。必須
申請いただいた方のシメイ(カタカナ)を入力してください。

接種券発行が必要な方のシメイ(カタカナ)を入力してください。必須
接種券発行が必要な方のシメイ(カタカナ)を入力してください。

を入力してください。必須
必須

郵便番号
を入力してください。必須
住所
を入力してください。必須
電話番号
接種回数を選択してください。必須
日本で薬事承認されているワクチン(ファイザー社、武田/モデルナ社、アストラゼネカ社)を接種した回数を選択してください。
接種回数を選択してください。

を入力してください。
※未接種の方は不要です
最後に接種したワクチン名を選択してください。必須
最後に接種したワクチン名を選択してください。

携帯電話やスマートフォンの写真、スキャン画像など、直近の接種記録が確認できるデータを添付してください。
※未接種の方、紛失等によりお手元にない方は不要です
を入力してください。
同意事項にチェックをしてください。必須
同意事項にチェックをしてください。

入力中のデータを一時保存

【申込データ一時保存の注意事項】

  • cookieデータを削除した場合、一時保存時と別の端末又はブラウザを使用した場合は、「一時保存申込」リンクは表示されません。
  • ・同じ手続きで何度も一時保存した場合は、最後に保存したデータが表示されます。
  • ・一時保存データは、7 日間電子申請システムに保存します。(7 日を経過すると自動削除します
  • ・保存した申込の再開には、「利用者ログイン」または「パスコード」が必要です。
  • ・「パスコード」は、一時保存完了画面に表示されます。忘れないように記録してください。(ログインせず申込む場合、必要となります
  • ・申込の再開後に再度一時保存を行う場合、一時保存データは上書きされます。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。