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手続き説明

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手続き名
【保健予防課】高齢者インフルエンザ予防接種依頼書交付申請
説明
入院中や施設入所等の理由により23区外の医療機関で接種受ける場合には、品川区への事前申請が必要です

手続きには1週間程度かかります。余裕をもってご申請ください

・23区外の医療機関で接種する場合、品川区が発行する「予防接種依頼書」という公文書が必要です。予防接種依頼書とは、23区外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が品川区にあることを明確にするための書類です。
・接種前に申請していなかった場合は定期予防接種として取り扱えないため、予防接種法の健康被害救済制度の適用対象外となります。また、品川区の費用助成の対象外となります。


病院・施設等が所在する自治体の予防接種担当部署に以下3点を電話などでご確認のうえ、受付フォームに入力してください。

1.「予防接種依頼書」の送付先は入院・入所施設か、または自治体か。
2.「予防接種依頼書」があれば、相手自治体の費用助成を受けることができるか、全額自己負担か。
3.「予防接種依頼書」の依頼先は、誰になるのか。(医療機関長、市町村長、保健所長など)
受付時期
2023年9月1日0時00分 ~ 2024年1月31日23時59分
問い合わせ先
品川区保健所保健予防課
電話番号
03-5742-9152
FAX番号
03-5742-6013
メールアドレス
hcyobou_hoken@city.shinagawa.tokyo.jp