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様式第５号（第７条関係）

工事完了報告書（第７条第３項の表第１号）

年　　月　　日

（宛先）高崎市長

報告者　住所  　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、所在地、名称及び代表者の氏名）

建築物エネルギー消費性能向上計画認定を受けた建築物に係る工事が完了したので、高崎市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第７条第３項の規定により、工事監理報告書の写しを添えて、次のとおり報告します。

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日及び認定番号
認定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
認定番号　　　　　　　　　第　　　　　号

２　認定に係る建築物の位置

３　認定建築主の氏名

４　建築物の新築等の工事が完了したことを確認した建築士
（　 ）建築士（　 ）登録第　　　号　　（　 ）建築士事務所（　 ）知事登録第　　　号
　住所                                   名称
　氏名                                   所在地

５ 建築物に係る工事の完了の日           年    月    日

注 工事写真を添付するとともに、建築基準法第７条第５項又は第７条の２第５項の検査済証の交付を受けた場合は、当該検査済証の写しを添付してください。
受付欄 | 決裁欄
年　　月　　日 |
第　　　　　　　　号 |
係員氏名 |