Title: 様式第6号(第10条関係)
Author: (株)ぎょうせい
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様式第１６号（第１２条関係）

年　　月　　日

　　(あて先)高崎市長

（請求者）　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　高崎市緊急耐震対策事業補助金交付要綱１２条の規定により、補助金を次のとおり請求します。

記

　１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　２　補助金請求額　　金　　　　　　　　　　円
　３　振込先金融機関名等

フリガナ
口座名義人氏名

金融機関名 |
支店名 |

種別
（普通又は当座）

口座番号 |

検　収

※申請者の口座に限ります。
※「預金通帳」又は「キャッシュカード」の写しを添付してください。

発行責任者及び担当者（個人以外が請求書の押印を省略する場合にはご記入ください。）
・発行責任者　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―　　　―
・担　当　者　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―　　　―