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様式第１０号（第８条関係）

取下げ届出書

年　　月　　日

（宛先）高崎市長

届出者　住所  　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、所在地、名称及び代表者の氏名）

建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第４１条第１項の規定による申請を取り下げるので、高崎市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第８条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　申請をした年月日　　　　　　　　
年　　月　　日

２　申請に係る建築物の位置

３　取下げ理由

受付欄 | 決裁欄 |
年　　月　　日 | |
第　　　　　　　　号 | |
係員氏名 | |