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様式第１１号（第９条関係）

取りやめ届出書

年　　月　　日

（宛先）高崎市長

届出者　住所  　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、所在地、名称及び代表者の氏名）

建築物エネルギー消費性能確保計画を取りやめたので、高崎市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第９条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　適合判定通知書の判定年月日及び判定番号
判定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　判定番号　　　　　　　　　　　第　　　　　号

２　建築物エネルギー消費性能確保計画の判定に係る建築物の位置

３　建築主の氏名

４　取りやめ理由

注　適合判定通知書を添付してください。

受付欄 | 決裁欄 |
年　　月　　日 | |
第　　　　　　　　号 | |
係員氏名 | |