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申請書情報

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手続き名
介護保険要介護認定調査実施請求書
説明
用途
主治医意見書を作成し、作成手数料を請求するとき。

提出先
介護保険課（郵送可）

留意事項
1　請求金額欄は訂正ができません。記入を誤った場合は請求書を新たに作成してください。
2　修正液、修正テープおよび消せるボールペンは使用できません。
3　請求者と振込み先の口座名義を一致させてください。（異なる場合には委任状が必要です。）
公開期間
2019年09月01日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
福祉部　介護保険課
電話番号
027-321-1242
FAX番号
027-321-1166
メールアドレス
kaigo@city.takasaki.gunma.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
要介護認定調査実施請求書.xlsx
ダウンロードファイル2
要介護認定調査実施請求書.pdf
ダウンロードファイル3
要介護認定調査実施請求書（記入例）.pdf

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