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申請書情報

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手続き名
身体障害者福祉法第15条指定医の申請
説明
【概要】
身体障害者福祉法第15条指定医の新規、変更、辞退の申請をする。

【根拠法令】
身体障害者福祉法

【提出方法】
必要事項を記入後、障害福祉課に提出。

【留意事項】
(1)新規申請の場合は、下記書類を添付する。
 ・医師免許証の写し
 ・臨床研修修了登録証の写し(2004年4月に初期臨床研修を受けた医師のみ)
 ・耳鼻咽喉科専門医の資格を有する場合は、耳鼻咽喉科専門医の認定証の写し

(2)担当する障害種別(申請書に記載)は別表を参考に選らんでください。
公開期間
2019年09月01日 00時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
福祉部 障害福祉課
電話番号
027-321-1245
FAX番号
027-326-8876
メールアドレス
shougaifukushi@city.takasaki.gunma.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
身体障害者福祉法指定医指定申請書(様式第1号).pdf
ダウンロードファイル2
指定医履歴書及び申告書(様式第2号).pdf
ダウンロードファイル3
指定医医療機関等変更届(様式第3号).pdf
ダウンロードファイル4
指定医辞退届.pdf
ダウンロードファイル5
別表.pdf

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。