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手続き名
【後期高齢者医療】　被保険者資格取得（変更・喪失）届書
説明
後期高齢者医療制度に加入するとき、住所等の変更があるとき、または脱退するときに必要な届出書

【申請に必要なもの】

　■ 県外から転入した場合
　　　・本人確認ができる書類
　　　・負担区分証明書
　　　　　（以前お住まいの市町村から交付されます。）
　　　・被扶養者・障害・特定疾病証明書
　　　　　（該当する方のみ。以前お住まいの市町村から交付されます。）

　■ 県内他市町から転居（転入）した場合
　　　・本人確認ができる書類

　■ 県外へ転出する場合
　　　・被保険者証
　　　　　（限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証をお持ちの方は
　　　　　　一緒に持参ください。）

　■ 県内他市町へ転居（転出）する場合
　　　・被保険者証
　　　　　（限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証をお持ちの方は
　　　　　　一緒に持参ください。）

　■ 障がい認定により後期高齢者医療制度に加入を希望する場合
　　　・障がいの程度を示す書類
　　　　　（６５歳以上７４歳以下の人で一定以上の障がいの程度であることが要件となります。）
　　　　　　　一定の障害とは、
　　　　　　　　○身体障害者手帳１～３級、及び４級の一部
　　　　　　　　○療育手帳Ａ１～２
　　　　　　　　○障害年金証書１～２級
　　　　　　　　○精神保健福祉手帳１～２級
　　　・マイナンバーがわかるもの
　　　・現在加入している医療保険の被保険者証
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
被保険者資格取得（変更・喪失）届書R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル2
被保険者資格取得（変更・喪失）届書（記入例）.pdf
ダウンロードファイル3
被保険者資格取得（変更・喪失）届書.pdf

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