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申請書情報

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手続き名
【後期高齢者医療】　限度額適用・標準負担額減額認定申請書
説明
住民税非課税世帯の被保険者の医療費の支払いを一定額にとどめ、入院時の食事代等の減額を受けるための申請書

【申請に必要なもの】

　　・被保険者証
　　・身分証明書


　　　※長期入院該当（90日を超える入院）の申請をする場合
　　　　
　　　　 上記に加えて下記の書類が必要です。

　　　　 　　・入院日数の合計が90日を超える（91日以上）ことを確認できる書類
　　　　　　　　　（医療機関の領収書等）
　　　　　 　・限度額適用・標準負担額減額認定証
　　　　　　　　　（他の保険者等に加入の期間に入院がある場合は、その保険者等から
　　　　　　　　　　交付されていたものの写し）
　
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル2
減額認定証交付申請書記入例R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル3
限度額適用・標準負担額減額認定証.pdf
ダウンロードファイル4
限度額適用・標準負担額減額認定申請書（記入例）.pdf

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