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申請書情報

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手続き名
【後期高齢者医療】　特定疾病認定申請書
説明
特定疾病の認定を受けるための申請書
　（先天的血液凝固因子障害の一部、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の
　　投与に起因するHIV感染症が対象です）

【申請に必要なもの】

　　・被保険者証
　　・現在加入している医療保険の特定疾病療養受療証
　　　　（今回、初めて認定を受ける場合は申請書の医師の意見書欄に医師の証明を
　　　　　 受けてください。）
　
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
特定疾病認定申請書R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル2
特定疾病認定申請書（記入例）.pdf
ダウンロードファイル3
特定疾病認定申請書.pdf

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