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申請書情報

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手続き名
【後期高齢者医療】　高額療養費支給申請書
説明
月の初日から末日までの１か月間で医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に、その限度額を超えた額の支給を受けるための申請書

【申請に必要なもの】

　　・マイナンバーの番号が分かるもの
　　・被保険者証
　　・高額療養費支給申請のご案内通知
　　・本人名義の通帳
　　　　（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
　　　　※本人以外の口座への振込は、委任状が必要です。
　
　
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
高額療養費支給申請書R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル2
高額療養費支給申請書記載例R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル3
高額療養費支給申請書.pdf
ダウンロードファイル4
高額療養費支給申請書（記入例）.pdf

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