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選択中の手続き名: わたしの生き方ノート(エンディングノート)に関するアンケート

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説明
つくば市では、市民の皆様が人生の最期まで自分らしく生きるために、必要なことや考えをまとめるツールとして「わたしの生き方ノート」を作成し、地域包括支援センターで配布しています。
今後の地域包括ケアの取り組みの参考にさせていただくため、アンケートに御協力をお願いします。
エンディングノートを手にしてから半年以内に、アンケートの御回答をお願いします。
受付時期
2022年2月1日17時05分 ~ 随時
問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

Q1 あなたの年齢を教えてください。
Q1 あなたの年齢を教えてください。

Q2 エンディングノートがほしいと思われた理由をお知らせください。(複数回答可)必須
Q2 エンディングノートがほしいと思われた理由をお知らせください。(複数回答可)


Q3 エンディングノートの記入について伺います。必須
Q3 エンディングノートの記入について伺います。


Q4 エンディングノートに記入した内容について大切な人と話し合いましたか。必須
Q4 エンディングノートに記入した内容について大切な人と話し合いましたか。


Q5 エンディングノートに記入した内容について誰と話し合いましたか。(複数回答可)必須
Q5 エンディングノートに記入した内容について誰と話し合いましたか。(複数回答可)


Q6 エンディングノートに記入をして、役立ったことを3つまで選んでください。(複数回答可)必須
Q6 エンディングノートに記入をして、役立ったことを3つまで選んでください。(複数回答可)

本手続きでは、ブラウザから利用者のIPアドレスを取得します。
本サービスを運用する構成団体(茨城県及び茨城県内の市町村)は、
取得したIPアドレスを警察等の法的機関へ提供する場合があります。

上記をご理解頂けましたら、確認へ進んでください

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。