申請書ダウンロード

申請書ダウンロード詳細

申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
健(検)診受診券再交付申請書
説明
特定健診、後期高齢者健診、各種がん検診、肝炎ウィルス検診、成人歯科健診受診時には、対象者に送付した受診券が必要です。受診券を転入・紛失等でお手元にない場合、受診することができません。(再)交付申請をして下さい。
※浦安市に提出する申請書や届出書などの様式をインターネット上から取り出すことができ、市役所の窓口においでになる前に、あらかじめ準備することができます。電子申請はできません。
なお、ご利用にあたっては、あらかじめ「申請書ダウンロードについて」をお読みになって、内容をご了解の上、ご利用ください。

【申請者・届出人】本人、家族
【手続き期限】健(検)診受診期限内
【制限事項】特定健診・後期高齢者健診と各種がん検診等の受診期限は異なります。受診期限後の(再)交付はできません。

郵送で交付申請を行う方は、この健(検)診受診券交付申請書と84円切手(40歳以上の方で、がん検診の受診券を交付申請される方は94円切手)
身分証明書(健康保険証や運転免許証等)のコピーを同封し健康増進課まで送付してください。
公開期間
2021年03月01日 09時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
健康こども部 健康増進課
電話番号
047-381-9059
FAX番号
047-381-9083
メールアドレス

ダウンロードファイル

健(検)診受診券再交付申請書
【R3.4~使用】受診券再交付申請書.pdf

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