３回目のワクチンを接種した１８歳以上６０歳未満の基礎疾患等を有する方の新型コロナワクチン４回目接種券を発行するための申請フォームです。

接種券は７月から順次、４回目を接種可能となる日までに、住民票記載の住所に発送する予定です。

【対象者】
３回目のワクチンを接種した１８歳から６０歳未満の
　基礎疾患を有する方
　その他重症化リスクが高いと医師が認める方
※１８歳：令和４年１０月１日現在の年齢

【申請期限】
３回目の接種日が３月１０日（木）までの方：令和４年６月２０日（月）
３回目の接種日が４月１０日（日）までの方：令和４年７月８日（金）
３回目の接種日が４月３０日（土）までの方：令和４年８月１０日（水）

〇氏名、生年月日、住所に誤りがある場合は接種券の発行ができませんので、正しく入力して下さい。

〇令和３年６月に基礎疾患を有することから初回（１回目・２回目）接種券優先送付の申込をされた方も４回目接種を希望する場合は、申請が必要です。

〇吉川市に転入された方の申込方法
前住所地（吉川市以外が発行した接種券）で３回目を接種してから、吉川市に転入された方は、郵送のみの申請となります。

〇療育手帳等を所持している方の申請は不要です。
令和４年６月１日現在、精神障害者保健福祉手帳や療育手帳を所持している方、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する方は、申請手続き不要で接種券を発行します。

【基礎疾患等を有する方の範囲】
１．次の基礎疾患があり、通院又は入院している。
・慢性の呼吸器の病気
・慢性の心臓病（高血圧を含む。）
・慢性の腎臓病
・慢性の肝臓病（肝硬変等）
・インスリンや飲み薬で治療中又は他の病気を併発している糖尿病
・血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）
・免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。）
・ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
・免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
・神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
・染色体異常
・重症心身障がい（重度の肢体不自由と重度の知的障がいが重複した状態）
・睡眠時無呼吸症候群
・重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障がい（療育手帳を所持している場合）

２．ＢＭＩが３０以上の方
目安：（１）身長１７０ｃｍで体重８７ｋｇ　（２）身長１６０ｃｍで体重７７ｋｇ
※ＢＭＩの計算方法　ＢＭＩ＝体重ｋｇ÷（身長ｍ）÷（身長ｍ）

３．新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方