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申請書情報

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手続き名
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(更新)申請書(薬局用)
説明
■様式の名称
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（更新）申請書（薬局用）

■手続きの内容・資格等
身体障害者（児）の育成医療・更生医療を担当する薬局としての指定（更新）を受けるための様式です。
身体障害者（児）の育成医療及び更生医療にかかる薬剤の給付を担当します。

■根拠となる条文等
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）第54条第2項

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日まで(祝日、年末年始を除く。)
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
県庁障がい福祉課

■添付書類
この申請を行うには、以下の書類が必要です。

誓約書（別紙10）
経歴書（別紙11）
調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙12）
保険薬局である旨を証する書類
薬剤師免許証の写し

（各用紙の大きさは、日本産業規格A4としてください。）

■備考（注意事項等）

別紙2については、薬局等構造設備規則を参照のこと。
申請書の審査等に期間を要するので、指定等を希望する前月の15日までに、申請書類を提出してください。(例)平成25年4月1日付の指定を希望提出期限:平成25年3月15日


公開期間
2022年12月07日 10時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
保健福祉部障がい福祉課障がい政策係（※内容に関する相談窓口）
電話番号
089-912-2422
FAX番号
089-931-8187
メールアドレス

ダウンロードファイル

様式：PDF
01yakkyoku_2.pdf
様式：WORD
02yakkyoku_2.doc
記入例又は記載要領：PDF
03kinyurei_yakkyoku_2.pdf

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