■様式の名称
短期入所生活介護事業者・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る審査事項
（本体施設が特別養護老人ホーム以外の施設の場合の併設事業所型の場合）

■手続の内容・資格等
短期入所生活介護事業者・介護予防短期入所生活介護事業者（本体施設が特別養護老人ホーム以外の施設の場合の併設事業所型の場合）の指定を受ける場合に、様式第1号に添付する様式です。

この申請を行うことができる事業者は、


（1）法人格を有すること
（2）愛媛県指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成24年愛媛県条例第62号）又は愛媛県指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成24年愛媛県条例第63号）に定める基準を満たしていること

などとなっています。

ただし、事業所が松山市内の場合は、対象外となります。

■根拠となる条文等
指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業者の指定等に関する規則第2条第1項

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
事業所を管轄する県地方局地域福祉課

事業所が松山市内の場合は松山市介護保険課にお問い合わせください。

■添付書類
この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。


（1）申請者の登記事項証明書又は条例等
（2）建物の構造概要を記載した書類及び平面図（当該申請に係る事業を併設事業所において行う場合にあっては、併設本体施設又はユニット型事業所併設本体施設の平面図を含む。）並びに設備の概要を記載した書類
（3）運営規程
（4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類
（5）当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類
（6）協力医療機関との契約の内容を記載した書類
（7）介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）第114条第1項第10号に規定する誓約書
（8）認可証等（特別養護老人ホームにおいて当該申請に係る事業を行おうとするときに限る。）
（9）当該指定居宅サービス又は指定介護予防サービス以外のサービスを実施しようとするときは、当該指定居宅サービス又は指定介護予防サービスに係る部分とそれ以外のサービスに係る部分の料金の状況が分る料金表


■備考（注意事項等）

（1）提出部数は正本1部です。
（2）時期によっては、申請が集中することが予想されますので、ある程度余裕を持って申請してください。