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申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届
説明
■様式の名称
特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届

■手続きの内容・資格等
受給者は、氏名、住所、電話番号、医療保険、医療保険上の世帯員等に変更があったときは、速やかに下記受付窓口に当該変更の届出を行う必要があります。

■根拠となる条文等
難病の患者に対する医療等に関する法律施行規則第13条

■受付期間等
受付期間:月曜日から金曜日(祝日、年末年始を除く。)
受付時間:8時30分から17時15分まで

■受付窓口
住所地を管轄する保健所
(松山市にお住まいの方の窓口は県難病医療事務センターになります。)

■添付書類
この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。

特定医療費(指定難病)受給者証
変更内容を証する書類
(住民票(続柄の記載のあるもの。また、個人番号(マイナンバー)の記載可。ただし、個人番号カード又は通知カードの提示があれば、個人番号の記載は不要。)や医療保険証の写し等)

(支給認定基準世帯員の増加があった場合のみ)

マイナンバー調書(該当者のみ)

※変更内容によって必要な書類が異なりますので、詳しくは上記受付窓口の保健所にお問い合わせください。

■備考(注意事項等)

代理人による申請の場合は、患者による委任状を所持する者に限られます。
変更内容によっては、自己負担上限額が変更となる場合があり、その始期は、変更届を保健所が受け付けた日の翌月1日からとなります。
支給認定基準世帯員の増加又は変更、受診者、保護者又は支給認定基準世帯員の個人番号に変更があった場合には、個人番号の記載が必要です。またその際には、申請者の本人確認書類(運転免許証等)及び患者本人の個人番号を確認するための書類(個人番号カードや通知カード等)の提示もお願いします。


公開期間
2022年12月07日 10時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

様式:特定医療費(指定難病)受給者証等記
01yousiki-tokuteiiryouhihennkoutodoke.docx
様式:特定医療費(指定難病)受給者証等記
02yousiki-tokuteiiryouhihennkoutodoke.pdf
様式:マイナンバー調書
03yousiki-mainannba-tyousyo.docx
様式:マイナンバー調書
04yousiki-mainannba-tyousyo.pdf
記入例又は記載要領
012010a.pdf

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