■様式の名称
変更届書

■手続きの内容・資格等
許可（認定）事項（店舗の名称、営業日時、薬剤師の住所、氏名など）を変更したときの届出様式です。
様式は2種類あります。

■根拠となる条文等
医薬品医療機器等法第10条、第19条、第38条、第40条、第40条の7、医薬品医療機器等法施行規則第16条、第16条の2、第16条の3、第99条、第100条、第159条の19、第159条の20、第159条の21、第159条の22、第174条、第176条、第196条の12（様式第6）

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
許可（認定）申請と同じ窓口です。

■添付書類
(1)氏名(法人名)が変わったとき

戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
（法人の場合、登記事項証明書）

(2)法人の薬事に関する業務に責任を有する役員の変更をしたとき

登記事項証明書
組織規程図
業務に責任を有する役員に関する医師の診断書※
※新たに役員となった者が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該役員に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

(3)管理者又はその他の薬剤師・登録販売者（専門医療機関連携薬局は、専門性の認定を受けた薬剤師）を変更したとき

雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類（確認のため、原本を持参してください。）
薬剤師免許証又は販売従事登録証（確認後、お返しします）
業務経験又は実務経験を証明する書類（登録販売者が店舗管理者又は区域管理者となる場合）

(4)構造設備の主要部分を変更したとき

変更前後の平面図

(5)新たに特定販売を行おうとする場合、以下の書類

特定販売を行う際に使用する通信手段
特定販売を行う医薬品の区分
特定販売を行う時間・営業時間のうち特定販売のみを行う時間
特定販売の広告に正式名称と異なる名称を表示する場合は、その名称
特定販売を行うことについてインターネットを利用して広告する場合、主たるホームページアドレス及び主たるホームページの構成の概要
特定販売のみを行う時間がある場合、県による適切な監督に必要な設備の概要

(6)新たに健康サポート薬局である旨を表示しようとする場合、その薬局が、健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものであることを明らかにする書類

■備考（注意事項等）
(1)変更事項により、事前又は変更後30日以内に届出してください。

【事前届出の必要な変更事項（薬局、店舗販売業のみ対象）】


薬局・店舗の名称
相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先
特定販売の実施の有無
特定販売を行う際に使用する通信手段
特定販売を行う医薬品の区分
特定販売を行う時間及び営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合はその時間
特定販売を行うことについての広告に、申請書記載名称と異なる名称を表示する場合、その名称
特定販売を行うことについてインターネットを利用して広告する場合、主たるホームページアドレス
県が特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要
健康サポート薬局である旨の表示の有無