■様式の名称
動物用医薬品特例店舗販売業許可申請書

■手続きの内容・資格等
動物用医薬品特例店舗販売業許可の申請を行うための様式です。

■根拠となる条文等
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第24条第1項、第26条、第83条の2の3
動物用医薬品等取締規則第92条

■受付期間等
受付期間　月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）
受付時間　8時30分～17時15分

■受付窓口
店舗の所在地を管轄する各家畜保健衛生所及び支所

■添付書類
この申請を行うには、併せて次の書類が必要です。
(1)店舗の構造設備を記す書面（店舗の平面図）及び付近の見取り図
(2)店舗において販売又は授与する医薬品の区分を記した書類
(3)その店舗以外にいる者に対して販売又は授与（特定販売）する場合は、以下の事項を記載した書類

1:通信手段
2:医薬品の区分
3:広告に表示する名称（申請書に記載する店舗の名称と異なる場合）
4:主たるホームページアドレス（インターネットを利用して広告を行う場合）を記載した事項

(4)法人の場合は登記事項証明書
(5)取り扱い品目一覧表（取り扱おうとする医薬品の品目、有効成分、分量、用法、用量及び効能又は効果並びに当該品目の製造（輸入）販売業者の氏名又は名称が記載されている一覧）
(6)店舗において医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要
※(4)については、法の規定による許可等の申請又は届出の際に愛媛県に提出している場合、原本の添付を省略することができます。（その際は、申請書の参考事項欄にその旨を記載し、写しを添付してください。）
※(6)については申請書に記載する場合、添付は不要です。

■備考（注意事項等）
申請手数料　30,300円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
※消印はしないでください。
申請の際は、受付窓口に事前に相談されるようにお願いします。