Title: 様式第１号
Author: 第一法規株式会社
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Company: 制作技術部

様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　岩手県　　保健所長　　　　　様

岩 手 県収入証紙はり付け
22,000円

住　　所　　　　　　　　 
氏　　名　　　　　　　   
電話番号　　　　　　　　 
年　　月　　日生

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）　 
公衆浴場営業許可申請書
　　公衆浴場法第２条第１項の規定により、次のとおり申請します。
　１　公衆浴場の名称
　２　公衆浴場の所在地及び電話番号
　３　公衆浴場の種類（温泉の含有物質又は医薬品等を原料とした薬湯を使用する公衆浴場にあっては、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能を付記すること。）
　４　営業施設の構造設備
　　(１)　敷地面積　　　　　　　　平方メートル
　　(２)　建物面積　　　　　　　　平方メートル
　　(３)　建物の概要を示す配置図、構造図及び平面図
　　(４)　脱衣室の状況
　　(５)　洗場の状況
　　(６)　浴槽の状況
　　(７)　排水の状況
　　(８)　便所の状況
　　(９)　採光及び照明の状況
　　(10)　使用水源の種類
　５　最も近い公衆浴場との距離
　

備考　次の書類を添付してください。
(１)　付近200メートル以内の見取図
(２)　申請者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し
(３)　申請者が譲受人の場合は、その旨を証する書類（契約書の写し等）
（Ａ４）

様－浴１