Title: 様式第２号
Author: 第一法規株式会社
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Company: 制作技術部

様式第２号（第３条関係）
年　　月　　日　　
　　　岩手県　　　保健所長　様
住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
（）　　
クリーニング所等届出事項変更届
　　クリーニング業法第５条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
　１　クリーニング所又は無店舗取次店の名称

　２　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両場号

　３　変更事項
　　　変更前　
　　　変更後　
　４　変更の理由

　５　変更年月日

（Ａ４）