様式第１号の７（第３条、第６条関係）
（表）
	年　　月　　日
岩手県　　　保健所長　様

岩 手 県
収入証紙
貼り付け

住所
氏名　　　　　
                                                                                    法人にあっては
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、主たる事務所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の所在地、名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者の氏
名　　　　　
浄　化　槽　保　守　点　検　業　者　登　録　申　請　書
浄化槽保守点検業者の登録を受けたいので、浄化槽法施行条例第３条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
登録の種類	新　規　・　更　新	※　登　録　番　号		
		※　登 録 年 月 日	年　　月　　日	
ふ　　り　　が　　な
氏　　　　　　　　名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）		
住　　　　　　　　　所	（郵便番号　　　　）
電話番号（　　）	
申請者が法人である場合の役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいう。以下同じ。）の氏名及び職名	
ふ　　り　　が　　な
氏　　　　　　　　名	職　　　　　　　　　名	ふ　　り　　が　　な
氏　　　　　　　　名	職　　　　　　　　　名	

申請者が未成年である場合の法定代理人の氏名又は名称及び住所	
ふ　　り　　が　　な
氏　名　又　は　名　称		
住　　　　　　　　　所	（郵便番号　　　　）
電話番号（　　）	
法定代理人が法人である場合の役員の氏名及び職名	
ふ　　り　　が　　な
氏　　　　　　　　名	職　　　　　　　　　名	ふ　　り　　が　　な
氏　　　　　　　　名	職　　　　　　　　　名	

申 請 時 に お い て 既 に 受 け て い る 登 録	登　　録　　番　　号		
	登 　録　年　月　日	年　　月　　日	
備考 ※印欄には、記載しないでください。
（Ａ４）

（裏）
浄化槽保守点検業を営もうとする区域が所在する市町村の名称		
営業所 の名称 等	左の営業所の専任浄化槽管理士の氏名等	
ふりがな
氏　　　　　名	（郵便番号）
所 在 地	電話番号	ふ　　　り　　　が　　　な
氏 　　　 名	浄化槽管理士免状の交付
番号	

他 の 都道 府 県知 事 の登 録 状況	
登録番号
知事（登　　　　）第 号	登録番号
知事（登　　　　）第 号