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手続き申込

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申込

手続き情報

★子育て応援!「岩手県広域接種パスポート」 アンケート(対象:一般県民)
説明
・各市町村が実施主体の「子どもの定期予防接種」について、県内どちらの市町村でも確実・円滑に接種を受けられるよう「広域接種パスポート」をスタートしました。

・予防接種に関する新たな取り組みについて、ご利用いただく県民の皆さまからご意見を伺い、より良いものとするため、アンケート調査を実施しています。

(1)アンケート実施期間:
   当面の間実施します。
(2)アンケート実施者:
   岩手県保健福祉部医療政策室が実施します。
(3)アンケートの対象者:
   県広域接種パスポートの利用者、同利用予定者、その他関心のある方
受付時期 2018年4月16日14時00分 ~
問い合わせ先 岩手県保健福祉部医療政策室
電話番号 019-629-5466
FAX番号 019-626-0837
メールアドレス AD0002@pref.iwate.jp
ダウンロードファイル1 広域接種リーフレットV1_01.pdf

申込入力

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。


※印があるものは必須です。
▲印は選択肢の結果によって入力条件が変わります。
■ 概要

<回答の所要時間の目安>
・およそ10分~15分程度が標準です。

<アンケート結果の利用について>
・アンケート結果は回答者個人が特定できない形で集計し、今後の予防接種行政の参考にします。
・集計されたデータについては、県、市町村または岩手県医師会が業務上、一部又は全部を引用・参照又は例示する場合がありますので、ご了承をお願いします。
概要
■ 【はじめに】
<このアンケートへの回答回数> 必須
<このアンケートへの回答回数>



      
<広域接種の手続きについて> 必須
<広域接種の手続きについて>



      
★上記「はじめに」の項目について、コメントがあれば記入願います。
■ 1【回答されている方について】
1-1 対象者との続柄 入力条件あり
1-1 対象者との続柄




      
1-2 年代 必須
1-2 年代






1-3 職業 必須
1-3 職業





      
★上記1「回答されている方」の項目について、コメントがあれば記入願います。
■ 2【対象のお子さんについて】
2-1 性別 入力条件あり
2-1 性別
入力条件あり
※「〇歳〇か月」の形で記入してください。
入力条件あり
※選択してください。
★上記2「対象のお子さん」の項目について、コメントがあれば記入願います。
■ 3【広域接種の手続きについて】
3-1 広域接種を申請する理由 入力条件あり
3-1 広域接種を申請する理由



      

3-2 他の市町村で受ける予防接種の種類 入力条件あり
※複数項目選択可
3-2 他の市町村で受ける予防接種の種類













必須
※選択してください。
入力条件あり
※複数ある場合は、最も代表的な1ヵ所を選択してください。
入力条件あり
※複数ある場合は、最も代表的な1ヵ所を選択してください。
入力条件あり
※複数ある場合は、最も代表的な1ヵ所を選択してください。
入力条件あり
入力条件あり
入力条件あり
※カレンダーから選択できます。
※月日が不明確な場合、おおよその日付で結構です。
入力例)2000年1月23日は20000123と入力
 
入力条件あり
※カレンダーから選択できます。
※月日が不明確な場合、おおよその日付で結構です。
入力例)2000年1月23日は20000123と入力
 
3-9 広域接種パスポート 交付方法 入力条件あり
3-9 広域接種パスポート 交付方法


      
★上記3「広域接種の手続き」の項目について、コメントがあれば記入願います。
■ 4【広域接種に関する周知について】
4-1 何により知りましたか?(有効な広報媒体について) 必須
※複数項目選択可
4-1 何により知りましたか?(有効な広報媒体について)














      


      
必須
★上記4「広域接種に関する周知」の項目について、よろしければコメントをお願いします。
■ 5【岩手県広域的予防接種事業に関する評価(5段階)】
5-1 周知・広報について 必須
5-1 周知・広報について




★上記項目について、よろしければコメントをお願いします。
5-2 手続きについて(わかりやすさ、手軽さなど) 必須
5-2 手続きについて(わかりやすさ、手軽さなど)




★上記項目について、よろしければコメントをお願いします。
5-3 広域接種の利便性について 必須
5-3 広域接種の利便性について




★上記項目について、よろしければコメントをお願いします。
5-4 広域接種パスポートについて(あってよかった/期待外れ、など) 必須
5-4 広域接種パスポートについて(あってよかった/期待外れ、など)




★上記項目について、よろしければコメントをお願いします。
5-5 「岩手県広域的予防接種実施事業」の取組全体を評価すると 必須
5-5 「岩手県広域的予防接種実施事業」の取組全体を評価すると




★上記項目について、よろしければコメントをお願いします。
・アンケートにご協力いただき、ありがとうございました!
・このアンケートは、予防接種に関する新たな取り組みについて、ご利用いただく県民の皆さまからご意見を伺い、より良いものとするため実施しています。
・広域接種はこれからも改良して参りますので、今後ともよろしくお願いします。

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※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

※一時保存した申込データを再度読み込みます。


【 申込データ一時保存、再読込み時の注意事項 】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください。

「申込データの一時保存」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。
【操作に関するお問合わせ先】
コールセンター
TEL :0120-464-119
(平日 9:00~17:00 年末年始除く)
FAX :06-6455-3268
e-MAIL:help-shinsei-iwate@s-kantan.com

【各手続き等の内容に関するお問い合わせ先】
直接担当課にお問い合わせください。