申請書ダウンロード

申請書ダウンロード詳細

申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
専門医療機関連携薬局認定申請
説明
手続対象者
【法人・個人の別】
個人及び法人・団体
【住所要件】

【資格等】


手続の説明
専門医療機関連携薬局の認定を得るときに行う手続きです。

※留意事項
 申請については、令和3年7月1日から受け付けます。ただし、認定は8月1日以降となります。

根拠規定
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律6条の3、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第10条の3

受付期間
常時

手数料
11,000 円

添付書類
1.認定基準適合表
2.その他添付書類(参照:添付資料一覧)

添付書類における注意事項
申請者(申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員をいう。以下同じ。)が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書が必要となります。

備考
薬事に関する業務に責任を有する役員については、各役員が分掌する業務の範囲を決定した結果、その分掌する業務の範囲に、薬事に関する法令に関する業務(薬事に関する法令を遵守して行わなければならない業務)が含まれる役員が「責任役員」に該当します。
※薬事に関する法令とは、薬機法、麻薬及び向精神薬取締法(昭和28年法律第14号)、毒物及び劇物取締法(昭和25年法律第303号)並びに 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令昭和36年政令第11号第1条の3各号に規定する薬事に関する法令をいいます。

書面申請における提出方法
受付窓口へ持参してください。

書面申請における提出部数
申請書、添付書類とも各1部


受付窓口・問い合わせ先
桑名保健所保健衛生室衛生指導課 (0594-24-3623) mail:whoken@pref.mie.lg.jp
鈴鹿保健所保健衛生室衛生指導課 (059-382-8674) mail:zhoken@pref.mie.lg.jp
津保健所保健衛生室衛生指導課 (059-223-5112) mail:thoken@pref.mie.lg.jp
松阪保健所保健衛生室衛生指導課 (0598-50-0529) mail:mhoken@pref.mie.lg.jp
伊勢保健所保健衛生室衛生指導課 (0596-27-5151) mail:nhoken@pref.mie.lg.jp
伊賀保健所保健衛生室衛生指導課 (0595-24-8080) mail:ghoken@pref.mie.lg.jp
尾鷲保健所保健衛生室衛生指導課 (0597-23-3461) mail:ohoken@pref.mie.lg.jp
熊野保健所保健衛生室衛生指導課 (0597-85-2159) mail:khoken@pref.mie.lg.jp
※四日市市内の施設については四日市市保健所(059-352-0592)へお問い合わせください。
公開期間
2023年02月27日 17時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
管轄によって連絡先が異なりますので、詳細は手続き説明欄をご確認ください。
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

01認定申請書(専門医療機関連携薬局)
52101認定申請書(専門医療機関連携薬局).doc
02認定基準適合表(専門医療機関連携薬局
52202認定基準適合表(専門医療機関連携薬局).docx
03添付資料一覧表(専門医療機関連携)
52303添付資料一覧表(専門医療機関連携).docx
04記載例(専門医療機関連携薬局)
52404記載例(専門医療機関連携薬局).doc

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。