Author: 奈良県

別紙２

特定施設設置工事完了報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　殿

                                     報告者　所在地〒

                                             官職 氏名
                                                                                            
                                             電話番号

　奈良県住みよい福祉のまちづくり条例（平成７年３月奈良県条例第３０号）第２３条第２項の規定によ
り、特定施設の工事が完了したので、次のとおり報告します。

| 特定施設の所在地 | |
| 特定施設の主要用途 | |
| 工事種別 | 新築(新設)　・　増築(増設)　・　改　築　・　用途変更 |
| 建築物の数 | 報告に係る建築物の数   　 棟 　　 同一敷地内の他の建築物の数     棟 |
| 特定施設設置（変更）報告受理番号 | |
| 特定施設設置（変更）報告受理年月日 | |
| 工事完了年月日 | |
| 設 計 者 | 設計事務所名 | |
| | 氏　　　　　名 | （担当者名） |
| | 事務所の所在地 | 〒                                     （電話番号） |
| 代 理 者 | 事　務　所　名 | |
| | 氏　　　　　名 | （担当者名） |
| | 事務所の所在地 | 〒                                     （電話番号） |
| ※受　付　欄 | | ※ 処　理　欄 | |

注  １　※印のある欄は、記入しないでください。          　
     ２　報告の対象となった特定施設の完了（全景）写真を添付してください。