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選択中の手続き名: 【新発田保健所専用】新型コロナ自宅療養証明書(紙)電子申請システム7

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説明
 新発田保健所(管轄:新発田市、阿賀野市、胎内市、聖籠町)の管内で自宅療養された方の自宅療養証明書の申請フォームです。

 新発田保健所の管轄外で自宅療養された方の申請はお受けできません。お手数ですが、自宅療養した所を管轄する保健所にお問い合わせください。

 申請される方は、下記のフォームに必要事項を入力して、「次へ」、「申し込み」ボタンをクリックしてください。
受付時期
2022年8月1日0時00分 ~ 随時
問い合わせ先
新発田地域振興局 健康福祉環境部 医薬予防課
電話番号
0254-26-9651
FAX番号
0254-26-6800
メールアドレス
ngt111330@pref.niigata.lg.jp

療養期間は終了していますか?必須
・療養期間が終了している方は「はい」を選択して、次の項目を入力してください。
・療養期間が終了していない方は申込みできません。終了後にお申し込みください。
療養期間は終了していますか?

自宅等で療養されましたか?必須
・自宅等で療養された方は「はい」を選択し、次の項目を入力してください。
・「ホテル療養」された方は、県庁医療調整本部宿泊療養チーム(025-280-5457)にお問い合わせください。
・「入院療養」された方は、入院された医療機関にお問い合わせください。
自宅等で療養されましたか?

新発田保健所の管内で自宅療養しましたか?必須
・新発田保健所の管内(管轄:新発田市、阿賀野市、胎内市、聖籠町)で自宅療養された方は「はい」を選択して、次の項目を入力してください。
・新発田保健所管外で自宅療養された方の申請はお受けできません。お手数ですが、自宅療養した所を管轄する保健所にお問い合わせください。
新発田保健所の管内で自宅療養しましたか?

を入力してください。
・県庁自宅療養グループから電話等でお伝えした番号となります。
・確認のため、お分かりの方は入力くださるようお願いします。
県ナンバー
を入力してください。
・県ナンバーが不明な場合は、陽性判明日を入力してください。
・確認のため、県ナンバー又は陽性判明日のどちらかは入力くださるようお願いします。
療養者氏名必須
・自宅療養証明書の発送を希望する療養者の氏名を入力してください。
・入力された漢字で証明書を発行しますので正しい漢字を入力してください。
療養者氏名
療養者氏名(フリガナ)必須
・入力されたフリガナで証明書を発行しますので、正しく入力してください。
療養者氏名(フリガナ)

必須
必須

郵便番号
必須
・入力された住所宛てに療養者本人の宛名で自宅療養証明書を送付させていただきます。番地やアパート等の建物名まで正しく入力してください。
住所
証明書送付先について必須
・証明書送付先が療養者住所と異なる場合は、「違う」をチェックし、次の項目に送付先郵便番号・住所を入力してください。
・入力された住所に療養者宛てで証明書を送付させていただきます。番地やアパート等の建物名まで正しく入力してください。
※学校や会社等への送付はお受けできません。学校や会社等におかれては、本人より証明書のコピーを提出してもらうなどの対応をお願いします。
証明書送付先について

郵便番号
・入力された住所に療養者宛てで証明書を送付させていただきます。番地やアパート等の建物名まで正しく入力してください。
住所
申請者必須
申請者の氏名を入力してください。
氏名  
申請者の続柄等必須
・申請者が本人以外の場合は、「本人以外」をチェックして申請者の氏名と療養者本人から見た続柄等を入力してください。
※学校や会社等からの申請はお受けできません。学校や会社等におかれては、本人より証明書のコピーを提出してもらうなどの対応をお願いします。
申請者の続柄等


必須
・申請内容の確認のため、お電話させていただくことがあります。日中で連絡の取れる電話番号をご記入ください。
電話番号
・申請内容に不足があったり、新発田保健所に自宅療養のデータが無い場合等に、必要に応じてメールで連絡をさせていただきます。
・連絡が付くメールアドレスがある方は入力してください。
メールアドレス

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。