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選択中の手続き名: 【新潟県在住者対象】有症状者への抗原定性検査キット配布申し込みフォーム

問合せ先

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説明
受付時期
2022年7月25日0時00分 ~ 随時
問い合わせ先
新潟県 医療調整本部
電話番号
025-280-5967
FAX番号
メールアドレス
ngt040330@pref.niigata.lg.jp

検査キットの配布にあたり、下記に同意しますか。必須
<注意事項>

〇 検査キットがお手元に届くまでは、申し込みから1~2日程度かかります。(現在、多数の申し込みをいただいております。申し込み状況や配送手続きから遅れる場合があります。)

1及び2のいずれも該当する方が対象となります。
1.新潟県に在住または長期滞在中であり、現在発熱等の症状がある
2.下記すべてに該当する、重症化リスクの低い方 
 ※該当するものがある場合は、医療機関を受診してください。
・ 現在、年齢が65歳未満の方
・ 基礎疾患(慢性閉塞性肺疾患、慢性腎臓病、糖尿病、高血圧、心血管疾患等)がない方
・ BMIが30以上でない方
・ 妊娠もしくは妊娠の可能性がない方
・ 喫煙習慣のない方


〇配送された検査キットの転売及び譲渡は絶対に行わないでください。
 ※不自然な申請が見受けられた場合は、厳正に対処いたします。

〇1申請につき1キットの申し込みです。

〇個人用の申請フォームです。団体での申し込みは受け付けておりません。


検査キットの配布にあたり、下記に同意しますか。

キット利用者 氏名を入力してください。必須
氏名 を入力してください。  
キット利用者 フリガナを入力してください。必須
キット利用者 フリガナを入力してください。

性別を選択してください。
性別を選択してください。

必須

郵便番号
を入力してください。必須
※配送先の住所を市町村名から正確に入力してください。
※新潟県以外の住所と判断される場合は、配送対象外となります。
番地や建物名、部屋番号など、記載もれがないようにお願いします。
住所に不備がある場合は配送できませんので、ご注意願います。
住所
を入力してください。必須
※日中連絡のつく電話番号の記載をお願いします。
電話番号
を入力してください。
を入力してください。必須
65歳未満の方が対象となります。65歳以上の方からの申請の場合は配送できませんのでご了承ください。
上記までの回答で補足があれば入力してください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。