県内医療機関様の新型コロナウイルス感染症の自宅療養者等に関する健康観察業務委託の登録申請フォームです。
申請は利用者登録１アカウントにつき１件のみとなります。（同一法人様で複数医療機関分の申請を行う場合は、お手数ですが申請ごとに利用者登録を行っていただくようお願いします。)
申請に当たっては以下のものが必要になりますので、入力を開始する前にご用意いただきますようお願いいたします。
必要資料：委託料を振り込むための以下の情報が確認できる画像データ
(電子ファイル、20メガバイト以下のもの)
・金融機関名
・金融機関支店名
・口座種別
・口座番号
・口座名義人（カナ）
画像例：
スマートフォンで撮影した通帳写真（口座名義人が記載されたページを撮影してください。）
ネットバンキングの口座情報が記載されたページの画像データ
スマートフォンの銀行アプリ等のスクリーンショット 等