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申込

手続き情報

【奨学金貸与者用】令和元年度医学生病院見学バスツアー申込フォーム
説明
令和元年度医学生病院見学バスツアー 開催概要

1 日時
  2020年3月19日(木) 9:30(JR久喜駅西口集合)~17:30予定(JR熊谷駅解散)
2 対象者、募集人数
  医学生20人程度
3 参加費
  無料(昼食付き)
4 行程
  9:30 JR久喜駅西口集合→(バス)→済生会栗橋病院見学→(バス)
  →昼食→(バス)→深谷赤十字病院見学→(バス)
  →県立循環器・呼吸器病センター見学→(バス)→17:30 JR熊谷駅着(予定)

詳細は埼玉県総合医局機構(コバトンドットメド)のホームページをご覧ください。
http://kobaton-med.jp/

受付時期 2020年2月17日14時10分 ~ 2020年3月19日0時00分
問い合わせ先 埼玉県保健医療部医療人材課医師確保対策担当
電話番号 048-601-4600
FAX番号 048-601-4604
メールアドレス a3560-02@pref.saitama.lg.jp

申込入力


※印があるものは必須です。
▲印は選択肢の結果によって入力条件が変わります。
参加者氏名 必須
氏名  
参加者氏名(フリガナ) 必須
参加者氏名(フリガナ)  
必須
必須
奨学金 必須
奨学金


必須
志望する(関心のある)診療科を入力してください。(複数可)
まだわからない場合は「未定」と入力してください。
必須
当日の詳細などについては、メールでご連絡します。
受信制限等の設定をしている場合、a3560-02@pref.saitama.lg.jpからの
メールを受信できるようにしておいてください。
※連絡が取れない場合、ツアーに参加いただけなくなる場合もございますので、
 入力間違いのないようよくご確認ください。

必須
当日連絡が可能な携帯電話番号などを入力してください。
入力例)012-345-6789は0123456789と入力
出身地 必須
埼玉県出身の方は、市町村名を入力してください。
(記入例:さいたま市)
埼玉県外出身の方は、都道府県名と市町村名を記入してください。
(記入例:東京都○○区)
出身地
      

      
昼食提供のため、食品アレルギーがある場合、その詳細を記入してください。
ない場合は入力不要です。

入力文字数: 0/ 2000
今回のバスツアーで特に見学したいこと、知りたいことがあればご記入ください。

入力文字数: 0/ 2000
その他連絡事項等があれば入力してください。

入力文字数: 0/ 2000



※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

※一時保存した申込データを再度読み込みます。


【 申込データ一時保存、再読込み時の注意事項 】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください。

「申込データの一時保存」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。
【操作に関するお問合せ先(コールセンター)】
固定電話コールセンター
TEL  :0120-464-119
 (平日 9:00~17:00 年末年始除く)
携帯電話コールセンター
TEL  :0570-041-001(有料)90円/3分
 (平日 9:00~17:00 年末年始除く)
FAX  :06-6455-3268
電子メール: help-shinsei-saitama@s-kantan.com

【各手続き等の内容に関するお問い合わせ先】
直接各手続きの担当課にお問い合わせください。