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選択中の手続き名: 新型コロナウイルス感染症 積極的疫学調査票

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栃木県内に在住の方(宇都宮市を除く)で、新型コロナウイルスの陽性判定を受けた方の情報につきまして、こちらから入力してください。
受付時期
2021年9月27日8時15分 ~ 随時
問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

申請者必須
申請者の氏名または、法人名を入力してください。
申請者
 
申請先必須
陽性判明者のお住まいにより、管轄の保健所を選択してください。
申請先

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氏名
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性別
性別

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その他の場合には、国籍を入力してください。
国籍


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入力例)栃木県宇都宮市XX-XX-XX
住所
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電話番号
電話番号の区分必須
家族携帯、その他の場合には、どなたの連絡先かを入力してください。
電話番号の区分



入力例)栃木県宇都宮市
電話番号
アレルギー
ありの場合には、アレルギー(食物、薬、造影剤、その他)の内容を入力してください。
アレルギー


カレンダーから選択してください。(症状がない方は入力不要)
カレンダーから選択してください。
発症時の症状必須
・発症当初に症状があったものを全て選択してください。
・発熱があった場合には、体温を入力してください。
・その他の症状があった場合には、具体的な症状を入力してください。
発症時の症状



現在の症状必須
・現在の症状について全て選択してください。
・発熱がある場合には、体温を入力してください。
・その他の症状がある場合には、具体的な症状を入力してください。
現在の症状



基礎疾患
妊娠中の場合には、妊娠何週目かを入力してください。
その他の疾患がある場合には、具体的な内容を入力してください。
基礎疾患



cm
kg
ワクチン接種の状況必須
ワクチン接種の状況

同居家族(同居者)の有無必須
同居家族(同居者)の有無

同居家族(同居者)ありの場合には、以下の情報を可能な範囲で入力してください。
※氏名、ふりがな、年齢、性別、電話番号、続柄・関係、症状等

記入例)栃木太郎、たろう、40、男、090ー1234ー5678、夫、発熱38.5℃、咳
      花子、はなこ、5、女、娘、症状なし

入力文字数: 0/ 1000

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  • ・同じ手続きで何度も一時保存した場合は、最後に保存したデータが表示されます。
  • ・一時保存データは、7 日間電子申請システムに保存します。(7 日を経過すると自動削除します
  • ・保存した申込の再開には、「利用者ログイン」または「パスコード」が必要です。
  • ・「パスコード」は、一時保存完了画面に表示されます。忘れないように記録してください。(ログインせず申込む場合、必要となります
  • ・申込の再開後に再度一時保存を行う場合、一時保存データは上書きされます。

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