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許　可　申　請　書

                                                      　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

                                申請者　住　所
                                        氏　名　　　　　　　　　　　　　,

　　別紙のとおり河川法第　　条　　の許可を申請します。

備考
　１　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名　　を記載すること。
　２　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　３　河川法施行規則第３９条の規定により許可の申請を同時に行うときは、「第　条」　　の箇所に根拠条文をすべて記載すること。
（乙の４）

（工作物の新築、改築、除去）

１　河川の名称　　　　　

２　目　　的

３　場　　所

４　工作物の名称又は種類

５　工作物の構造又は能力

６　工事の実施方法

７　工　　期

８　占用面積

９　占用の期間

（乙の５）

（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１　河川の名称　　　　　

２　行為の目的

３　行為の場所及び行為に係る土地の面積

４　行為の内容

５　行為の方法

６　行為の期間