許　可　申　請　書

                                               平成 ○○年○○月○○日

　　　△△△△△△△△△△△△　　様

                                申請者　住　所　□□□□□□□□□□□
                                        氏　名　××××××××　　　,

　　別紙のとおり河川法第○○条○の許可を申請します。

備考
　１　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名　　を記載すること。
　２　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　３　河川法施行規則第３９条の規定により許可の申請を同時に行うときは、「第　条」　　の箇所に根拠条文をすべて記載すること。
（乙の４）

（工作物の新築、改築、除去）

１　河川の名称　　　　　
　　一級（二級）河川○○水系○○川

２　目　　的
　　□□□□□□□のため

３　場　　所
　　鳥取市△△△△△△番地先

４　工作物の名称又は種類
　　○○○○○○○○○

５　工作物の構造又は能力
　　□□□□□□□□□□□□□

６　工事の実施方法
　　△△△△△△△△△△△△

７　工　　期
　　平成○○年○○月○○日から
　　平成○○年○○月○○日まで

８　占用面積
　　○○○㎡

９　占用の期間
　　許可の日から平成○○年○○月○○日まで

（乙の５）

（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１　河川の名称　　　　　
　　一級（二級）河川○○川水系○○川

２　行為の目的
○○○○○○○○のため

３　行為の場所及び行為に係る土地の面積
　　鳥取市△△△△△△△△△番地先　　△△△㎡
　　鳥取市○○○○○○○番地先　　　　○○○㎡

４　行為の内容
　　□□□□□□□□□□□□□

５　行為の方法
　　□□□□□□□□□□□□□

６　行為の期間
　　平成○○年○○月○○日から
　　平成○○年○○月○○日まで

（乙の９）

（物件の集積）

１　河川の名称及び集積の場所
　　一級（二級）河川○○川水系○○川
　　鳥取市○○○○○番地先

２　集積の目的
　　□□□□□□□のため

３　物件の種類及び重量
　　△△△△△△　　△△△㎥

４　集積の期間
　　平成○○年○○月○○日から
　　平成○○年○○月○○日まで

５　集積に係る土地の面積
　　○○○㎡