年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　生　
（法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
（電話番号　　　　　　　　　）

下記のとおり譲渡により美容所の開設者の地位を承継したので、美容師法第12条の２第２項の規定により届け出ます。
記
　１　営業を譲渡した者の住所及び氏名
（法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
　２　譲渡の年月日
　３　美容所の名称及び所在地

　備考
　　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類を添付すること。
　　２　次に掲げる書類を提示すること。
(1) 届出者が外国人の場合にあつては、住民票の写し（住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）
(2) 届出者が法人の場合にあつては、届出者の定款又は寄附行為