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申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
【健康福祉企画課】結核指定医療機関変更届・辞退届
説明
【結核指定医療機関変更届】

概要
 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく、結核公費負担の患者の医療を担当する病院、薬局等が対象です。
 同法第38条第1項に基づき、指定を受けた医療機関において変更事項が生じた際に使用します。

申請書以外に提出する書類
・結核指定医療機関指定書の原本
(法人の代表者が変わる場合で、指定書に法人の代表者の記載がない場合は提出不要)
・変更事項が確認できるもの
(1)病院及び診療所にあっては変更後の使用許可書の写し又は開設届の写し
(2)薬局にあっては変更後の開設許可書の写し


【結核指定医療機関辞退届】

概要
 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく指定医療機関の指定を受けた病院、薬局等が、第38条第8項に基づき、その指定を辞退するときに使用します。


申請書以外に提出する書類
・ 結核指定医療機関指定書の原本


【共通】

受付期間 随時

受付窓口・お問合せ先
 最寄りの保健所
・村山保健所 保健企画課 感染症対策担当 TEL 023-627-1105
・最上保健所 保健企画課 感染症対策担当 TEL 0233-29-1268
・置賜保健所 保健企画課 感染症対策担当 TEL 0238-22-3002
・庄内保健所 保健企画課 感染症対策担当 TEL 0235-66-4920


備考
 以下の場合には変更届の提出が必要になります。
・医療機関の名称が変わるとき
・開設者の氏名(法人にあっては法人の名称)が変わるとき
・開設者の住所が変わるとき
・住居表示や地番の変更に伴い医療機関の所在地の表示が変更となるとき
・法人の代表者が変わるとき

 以下の場合は、変更届ではなく辞退届と申請書の提出が必要になります。
・開設者が変わるとき
・開設者が個人から法人(法人から個人)に変わるとき
・医療機関を移転するとき
・診療所を病院に(病院を診療所に)変更するとき


※指定書表面の記載に変更がない場合は変更届出不要です。

※山形市の中核市移行に伴い、平成31年4月1日から山形市保健所が新設されました。山形市の事業者の方は山形市保健所に届出を行ってください。
公開期間
2020年03月25日 00時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
結核指定医療機関変更届.pdf
ダウンロードファイル2
結核指定医療機関辞退届.pdf
結核指定医療機関変更届(word版)
【Word】結核指定医療機関変更届.docx
結核指定医療機関辞退届(word版)
【Word】結核指定医療機関辞退届.docx

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