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申請書情報

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手続き名
【健康福祉企画課】被爆者一般疾病医療機関指定申請書・申請事項変更届
説明
【被爆者一般疾病医療機関指定申請書】

概要
 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に基づき被爆者一般疾病医療機関として指定を受けるときに使用します。

申請書以外に提出する書類
・病院及び診療所にあっては使用許可書の写し又は開設届の写し
・薬局にあっては開設許可証の写し


【被爆者一般疾病医療機関申請事項変更届】

概要
 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に基づき、被爆者一般疾病医療機関として指定を受けた医療機関において変更事項が生じた際に使用します。

申請書以外に提出する書類
・被爆者一般疾病医療機関指定書の原本
(法人の代表者が変わる場合で、指定書に法人の代表者の記載がない場合は提出不要)
・変更事項が確認できるもの
(1)病院及び診療所にあっては変更後の使用許可書の写し又は開設届の写し
(2)薬局にあっては変更後の開設許可書の写し


【共通】

受付期間 随時

受付窓口・お問合せ先
・村山保健所 地域健康福祉課 TEL 023-627-1143
・最上保健所 保健企画課   TEL 0233-29-1268
・置賜保健所 子ども家庭支援課 TEL 0238-22-3205
・庄内保健所 子ども家庭支援課 TEL 0235-66-5674

備考
以下の場合には変更届の提出が必要になります。

・医療機関の名称が変わるとき
・開設者の氏名(法人にあっては法人の名称)が変わるとき
・開設者の住所が変わるとき
・住居表示や地番の変更に伴い医療機関の所在地の表示が変更となるとき
・法人の代表者が変わるとき

※指定書表面の記載に変更がない場合は変更届出不要です。
公開期間
2020年03月25日 00時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
被爆者一般疾病医療機関指定申請書.pdf
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被爆者一般疾病医療機関申請事項変更届書.pdf

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