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申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
【新型コロナワクチン接種総合企画課】薬局開設許可申請書
説明
概要
薬局開設の許可を受けようとするときに申請を行うために使用します。

申請書以外に提出する書類
1 構造設備の概要(下欄掲載) 
2 調剤設備器具一覧表(下欄掲載) 
3 申請者が法人の場合
 ア 登記簿謄本
 イ 業務を行う役員の組織図、規程図又は業務分掌表
4 医師の診断書(申請者が法人の場合はその業務を行う役員について)(下欄掲載)
5 管理者の住所、氏名等その他必要な事項を記載した書類(下欄掲載) 
6 申請者以外の者がその薬局の管理者である場合
 使用関係を証する書類(下欄掲載) 
7 薬局の管理者以外に当該薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師がある場合
 使用関係を証する書類
8 放射性医薬品を取り扱う場合
 放射性医薬品の種類及び放射性医薬品貯蔵設備の概要を記載した書類
9 管理者及び従事薬剤師の免許証の写し
10 特定販売を行う場合は特定販売の実施に関する事項を記載した書類(下欄掲載)
11 申請手数料 山形県収入証紙32,000円

受付期間
随時

受付窓口
各総合支庁保健福祉環境部保健企画課
村山保健所 電話番号023-627-1248
最上保健所 電話番号0233-29-1257
置賜保健所 電話番号0238-22-3872
庄内保健所 電話番号0235-66-4738

お問合せ先
同上

備考
上記の提出書類には省略が可能なものもあるので、申請時には上記問い合わせ先に事前にお問い合わせください。
記入上の注意(下欄掲載)をご覧ください。 
※山形市の中核市移行に伴い、平成31年4月1日から山形市保健所が新設されます。山形市の事業者の方は、山形市保健所の所管となります。
公開期間
2020年03月25日 00時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
様式第1 薬局開設許可申請書.pdf
ダウンロードファイル2
様式第1 薬局開設許可申請書.docx
ダウンロードファイル3
01 構造設備の概要(PDF).pdf
ダウンロードファイル4
02 調剤設備器具一覧表(PDF).pdf
ダウンロードファイル5
04 医師の診断書.pdf
ダウンロードファイル6
05 その他必要な事項を記載した書類(PDF).pdf
ダウンロードファイル7
06 使用関係を証する書類(申請者以外が管理者の場合).pdf
ダウンロードファイル8
10 特定販売の実施に関する事項を記載した書類(PDF).pdf

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。